| お客様情報 |
絵本名
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お申込者のお名前
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フリガナ
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住 所
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電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
（半角英数） |
絵本情報 （ 絵本に登場するお名前などをご記入ください。）
絵本は基本的に、ひらがな・カタカナになっております。漢字も使用できますが、漢字でご記入頂いた場合は、そのまま漢字で印刷されます。空欄のないようにご記入下さい。
ご記入に誤りがあった場合の、返品･キャンセルはできませんのでご注意下さい。 |
贈る日（本に印刷されます。）
年月日
（実際のお届け日とは異なります） |
贈り主の名前
パパとママ、おばあちゃんなど |
主人公の名前(フルネーム)
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名前のフリガナ
漢字の場合のみ、ご記入ください。 |
敬称
くん ちゃん さん |
主人公の愛称(物語の主語になります。）
○○くん、△△ちゃん（呼び名）、ニックネーム |
主人公の性別
男 女 |
父親の呼び名
パパ、おとうさんなどと記入 |
母親の呼び名
ママ、おかあさんなどと記入 |
生まれた日
年月日 |
生まれた時間
午前 午後
時 分 |
生まれた時の
体重 グラム
身長 センチ |
出産時の担当の先生
「○○せんせい」「たんとうのせんせい」などと記入 |
出産に立ち会われた方（看護師さんの名前など）
不明の場合は、"かんごしさん”などと記入 |
出産した病院の所在地
かながわけんかまくらし など |
出産した病院の名前
○○びょういん など |
両親以外で絵本に登場させる方
おじいちゃんとおばあちゃん など |
【家系図データ】
フルネーム又は下のお名前
印刷不要の場合は、空欄でけっこうです。
父親の名前
（９字まで）
母親の名前
（９字まで）
父方のおじいちゃんの名前
（８字まで）
父方のおばあちゃんの名前
（８字まで）
母方のおじいちゃんの名前
（８字まで）
母方のおばあちゃんの名前
（８字まで） |
メッセージ（漢字可、６０字まで）
必要のない方は空欄でけっこうです。
○○ちゃんへ △△よりは欄外に記入されるので 入力不要
記入例 ： ○○ちゃんが生まれてくるのをみんなで待っていたよ。すくすく大きくなってね。 |
メッセージを書いた人
おとうさんとおかあさん、パパとママ など。
本の贈り主と同じ場合はご記入頂かなくてもけっこうです。 |
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| オプションの選択 要か不要にチェックを付けてください。 |
【ブックケース(２２０円)】
要 不要 |
【ギフト包装(２００円)】(包装紙･リボンがけ)
要(子供用) 要(大人用) 不要 |
【絵本のお使いみち】
出産祝い 誕生日プレゼント クリスマスプレゼント 入園祝い 入学祝い その他 |
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| 発送先 絵本の配送先を選んでください。 |
| 申込者へ送る 贈り先へ直送する |
「贈り先へ直送する」 にチェックされた方は、
下記にご記入ください。 |
贈り先のお名前
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贈り先のフリガナ
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贈り先の住所
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贈り先の電話番号
|
【キャンペーン品の送り先】
贈り先へ同送する 申込者へ送る |
| お支払い方法を選んでください。 |
銀行振込（ゆうちょ銀行を含む）
郵便局（振替用紙を利用）
代金引換 |
| 通信欄（配達日のご指定など、補足することがありましたら、ご記入ください） |
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