| お客様情報 |
| 商品名 |
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| お申込者のお名前 |
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| フリガナ |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
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| FAX番号 |
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| メールアドレス |
（半角英数） |
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| 曲に入れるお名前 「お名前リスト」にあるお名前をご記入下さい。 |
| 曲に入れるお名前 |
ひらがな、カタカナでご記入下さい。 |
| 性 別 |
男の子 女の子 |
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| ギフト包装 要か不要にチェックを付けて下さい。 |
| ギフト包装（２００円） |
要（子供用） 要（大人用） 不要 |
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| ギフトの種類をお知らせ下さい。 |
| クリスマスプレゼント 誕生日プレゼント 出産祝い 入園祝い 入学祝い その他 |
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| 発送先 絵本の配送先を選んで下さい。 |
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申込者へ送る 贈り先へ直送する
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| 「贈り先へ直送する」 にチェックされた方は、下記にご記入下さい。 |
| 贈り先のお名前 |
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| 贈り先のフリガナ |
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| 贈り先の住所 |
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| 贈り先の電話番号 |
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| キャンペーン品の送り先 |
贈り先へ同送する 申込者へ送る |
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| お支払い方法を選んでください。 |
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銀行振り込み（ゆうちょ銀行を含む） 郵便局からのお支払い（振替用紙を利用） 代金引換
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| 配達日のご指定など、補足することがございましたらご記入下さい。 |
| 通 信 欄 |
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