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　　　　　　商品名 ：
販売価格 ：		 「クリスマス」
3,027円 （ 税込 ）
お客様情報
絵本名
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フリガナ
住　所
電話番号
FAX番号
メールアドレス （半角英数）
絵本情報 （ 絵本に登場するお名前などをご記入ください。）
絵本は基本的に、ひらがな・カタカナになっております。漢字も使用できますが、漢字でご記入頂いた場合は、そのまま漢字で印刷されます。空欄のないようにご記入下さい。
ご記入に誤りがあった場合の、返品･キャンセルはできませんのでご注意下さい。
贈る日
（本に印刷されます。）		 年月日　（実際のお届け日とは異なります）
贈り主の名前  パパとママ、おばあちゃんなど
主人公の名前 　フルネーム、または下のお名前のみも可。
敬称 くん　ちゃん　さん
主人公の愛称
(物語の主語になります。）		 　
　○○くん、△△ちゃん（呼び名）、ニックネーム
主人公の性別 男　女
家族の名前 （2名） 　窓の外を見て「雪が降ってきたよ」という人
　（年上）主人公がツリーの飾りつけを手伝う人
お友達の名前 （3名）
（10 字まで）		 　　
   ｢○○ちゃん」 「○○くん」
お住まいの地区（16 字まで） 　かながわけんかまくら　など
メッセージ（漢字可、６０字まで）
必要のない方は、
空欄でけっこうです。
○○ちゃんへ　△△よりは欄外に記入されるので　入力不要
記入例 ： 「メリー・クリスマス あいする○○くんにとって、ステキなクリスマスになりますように」
「 ○○ちゃん、すてきなえがおをいつもありがとう 」

オプションの選択　要か不要にチェックを付けて下さい。
ブックケース
（２２０円）		 要　不要
ギフト包装
（２００円）		 要（子供用）　要（大人用）　不要
絵本のお使いみちをお知らせ下さい。
クリスマスプレゼント　誕生日プレゼント　入園祝い　入学祝い　出産祝い　その他
発送先　絵本の配送先を選んで下さい。
申込者へ送る　贈り先へ直送する　
「贈り先へ直送する」 にチェックされた方は、下記にご記入下さい。
贈り先のお名前
贈り先のフリガナ
贈り先の住所
贈り先の電話番号
お支払い方法を選んで下さい。　　※「贈り先へ直送」の場合は、郵便局か銀行からのお支払いになります。
銀行振り込み（ゆうちょ銀行を含む） 郵便局からのお支払い（振替用紙を利用） 代金引換
配達日のご指定など、補足することがございましたらご記入下さい。
通　信　欄